Но у этой, безусловно радостной, тенденции к длительному кормлению, есть одно большое «белое пятно». Все чаще встречаются ситуации, когда кормящая мама узнает, что она снова беременна. И оказывается в полной растерянности. Информации об этом очень мало, она противоречива, один врач говорит «продолжайте кормить», другой – «срочно отлучайте, это опасно!», масла в огонь подливают многочисленные родственники и подруги.
В моей практике был период, когда я получала в неделю 2-3 практически одинаковых письма от мам: «Здравствуйте! Вы помогли мне наладить ГВ с первым ребенком. Я все еще кормлю и снова беременна. Что мне делать? Это может быть опасно? А что будет с молоком? Чего ждать-то вообще?»
Что ж, попробуем собрать воедино ту немногую официальную информацию, которая есть на сегодняшний день, добавим материнский опыт и ответим на наиболее распространенные вопросы кормящей мамы, узнавшей о своей новой беременности или только планирующей ее.
Можно ли забеременеть, кормя грудью?
Да, забеременеть возможно, даже если после родов еще не было менструации. Новая беременность может наступить во время первой овуляции за 2-3 недели до предполагаемой первой менструации. Как правило, это оказывается большим сюрпризом для мамы.
Существует понятие «лактационная аменорея». Повышенный уровень гормона пролактина у кормящей женщины оказывает тормозящее действие на овуляцию в послеродовый период. Таким образом природа позаботилась о том, чтобы женщина могла уделить достаточно внимания маленькому ребенку, пока он в нем очень нуждается, и восстановиться физически после предыдущих родов.
НО! Для реализации этой защиты есть несколько условий /1/.
1. Ребенка кормят исключительно грудью. Это значит, что ему не дают никакой другой пищи или жидкости, включая воду, в дополнение к кормлению из груди.
2. Ребенка кормят по требованию, то есть всякий раз, когда ребенок проявляет желание приложиться к груди. Минимум 10-12 раз в сутки в первые несколько недель после родов и от 8-10 раз в сутки в последующем, в том числе, хотя бы один раз ночью в первые месяцы.
Максимальный перерыв между дневными кормлениями должен быть не более 4-х часов, в ночное время допустим один перерыв 6 часов. Если перерывы систематически становятся дольше, то уровень пролактина снижается, и вероятность беременности растет.
Однако, организм у всех разный, и кому-то может понадобиться более частое прикладывание к груди для поддержания высокого уровня пролактина, особенно, если малыш сосет недолго. Вы можете кормить так часто, как получается. Кстати, частые прикладывания к груди, отсутствие искусственных интервалов между кормлениями, способствуют увеличению количества молока и являются отличной профилактикой застоев.
ВОЗ говорит о том, что грудное вскармливание увеличивает продолжительность лактационной аменореи пропорционально частоте и продолжительности сосания груди ребенком /2/.
3. У мамы еще не было ни одной менструации после родов.
4. Ребенку меньше 6-ти месяцев.
Согласно оценкам ВОЗ, у женщин, у которых отсутствует менструация и которые кормят своего ребенка исключительно или почти исключительно грудью по требованию, эффективность противозачаточного действия грудного вскармливания в первые 6 месяцев составляет 98% /2/.
Можно ли продолжать кормить грудью с наступлением новой беременности?
К сожалению, доказательной базы, на которую можно было бы опереться в данном вопросе, на сегодняшний день практически нет.
Было найдено 7 небольших исследований, в которых оценивалась частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов у кормящих и некормящих женщин во время беременности: во всех исследованиях, кроме одного, не обнаружено значимых различий между группами по частоте этих событий, в одном исследовании риск самопроизвольного выкидыша среди кормящих женщин был несколько ниже /3/.
Например, сравнительное исследование Madarshahian&Hassanabadi, проведенное в 2012 году.
В течение 9 месяцев наблюдались две группы женщин в родильных отделениях двух больниц г. Бирдженд, Иран. Первую группу составили 80 женщин, которые кормили грудью в течение 30 дней или больше во время беременности; во вторую группу вошли 240 женщин, не кормивших грудью в беременность. Результаты исследования показали, что грудное вскармливание при нормальной беременности не увеличивает вероятность каких-либо осложнений у матерей и новорожденных /13/.
В целом по статистике, самопроизвольным выкидышем заканчивается 15-20% всех беременностей. Это только официально зарегистрированные случаи, в статистику не входят очень ранние выкидыши, которых женщина просто не замечает, принимая за очередную менструацию /5/.
ВОЗ также говорит о возможности продолжения ГВ в период беременности: «С медицинской точки зрения продолжать кормление грудью во время новой беременности совершенно безопасно, при условии, что мать должным образом питается. Некоторые матери продолжают кормить старшего ребенка на протяжении всей беременности, а иногда после рождения следующего ребенка они кормят обоих детей вместе. Это может оказаться действенным, если вторая беременность наступила слишком рано, и в случае, когда первый ребенок слишком мал, чтобы прекращать грудное вскармливание» /4/.
Среди доводов в пользу завершения кормления с наступлением беременности, чаще всего приводят два.
1. Кормление грудью может вызвать преждевременное начало родов.
Во время кормления грудью молоко вытекает из груди из-за сокращения специальных мышечных клеток, буквально выталкивающих молоко по протокам (так называемые «приливы»). Это происходит благодаря тому, что в ответ на сосание груди у мамы возрастает уровень гормона окситоцина.
Этот же гормон окситоцин отвечает за сокращения матки во время родов (схватки). Именно этот факт чаще всего приводят в пользу завершения грудного вскармливания с наступлением новой беременности.
Однако, уровень окситоцина меняется не только при кормлении грудью. Окситоцин иногда называют «гормоном любви»: его уровень резко возрастает во время оргазма. Окситоцин вызывает чувство спокойствия, доверия рядом с близким человеком, уменьшает страх /9/. Если бы повышение уровня окситоцина на любом сроке беременности могло так легко спровоцировать начало родовой деятельности, то беременной женщине надо было бы запретить заниматься любовью и даже общаться с людьми, которые ей дороги.
На самом деле, для того, чтобы окситоцин подействовал на матку, одного подъема его уровня мало. Сократительная деятельность матки зависит от целого ряда факторов.
Особое значение имеет соотношение уровня различных гормонов. Перед началом родов повышается выработка эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности – прогестерона, который в течение всей беременности блокирует сокращение мышц матки. Перед родами их соотношение составляет 1:1 (во время беременности 1:100!!!) /5/.
Так как стенки желудочно-кишечного тракта и кровеносных сосудов покрыты слоем таких же мышечных клеток, побочным эффектом действия прогестерона в течение беременности являются варикоз, изжога, запоры, высокая восприимчивость к инфекциям мочевыводящих путей.
Но и это не все! Даже при соответствующем гормональном фоне, матка должна быть в состоянии воспринять поступающий к ней окситоцин. Для этого на матке должны быть специальные участки – окситоциновые рецепторы. Проводились исследования, посвященные рецепторам мышцы матки к окситоцину. В частности, шведские ученые исследовали образцы мышечной ткани матки у 50-ти женщин, которым по разным причинам было проведено кесарево сечение. Некоторым сделали операцию до начала родов, другим – в активной фазе самопроизвольно начавшихся родов, у третьих была «слабость родовой деятельности», у четвертых на фоне капельного введения окситоцина развивались эффективные схватки, у пятых схватки достаточной силы не развивались даже несмотря на введение окситоцина.
Первый вывод: количество мест связывания было меньше у тех женщин, чьи роды еще не наступили. Второй вывод: у женщин, которым сделали кесарево сечение по причине «слабости родовой деятельности» или «невосприимчивости к окситоцину в родах», и рецепторов к окситоцину было тоже меньше /6/.
Таким образом, плотность окситоциновых рецепторов на мембране гладкомышечных клеток матки резко увеличивается накануне родов, вызывая повышение чувствительности матки к концентрации окситоцина /7/.
Очевидно, что одного только повышения уровня окситоцина совсем не достаточно для начала родовой деятельности. Это возможно только при наличии определенного гормонального фона и изменений в матке, а эти условия при неосложненной беременности реализуются только тогда, когда ребенок уже готов родиться.
На сегодняшний день недостаточно изучен механизм инициации родов, однако уже есть данные, что не менее важную роль играют и гормональные сигналы от ребенка о том, что он готов родиться.
Цитата из книги М.Одена «Возрожденные роды»: «Если к нам в отделение приходит женщина, обеспокоенная тем, что чувствует сокращения матки, первое, что мы делаем, - устанавливаем, не начинаются ли роды. После этого мы объясняем ей, что матка – это мышечный орган, а не инертная полость; сокращения тренируют и укрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходима для ребенка. Если женщина жалуется на болезненность маточных сокращений, мы рекомендуем теплую ванну, которая может принести облегчение» /8/.
ВАЖНО! Все написанное выше, безусловно, относится к неосложненной, нормально протекающей беременности. В случае любых осложнений или особых ситуаций, решение о возможности продолжения кормления принимается совместно с врачом. Очень важно, чтобы врач был компетентен в вопросах грудного вскармливания, знаком с современными рекомендациями и знаниями по этому вопросу.
Вот ситуации, когда возможность продолжения грудного вскармливания необходимо обсудить с врачом:
- маточные боли, кровянистые выделения;
- эндокринные нарушения у мамы;
- потеря в весе;
- сильный токсикоз;
- длительное бесплодие, выкидыши или преждевременные роды в анамнезе;
- кесарево сечение в анамнезе;
- любые другие нарушения состояния и здоровья мамы, влияющие на нормальное протекание беременности.
2. Если беременная женщина кормит грудью, она обделяет младшего ребенка / старшего ребенка / себя необходимыми питательными веществами для роста и развития.
Согласно рекомендациям ВОЗ, кормление грудью во время беременности не наносит вреда ни одному из детей при условии, что женщина достаточно питается и ее рацион разнообразен /4/.
Иногда кормление грудью во время беременности по ресурсозатратам сравнивают с вынашиванием двойни. Очень важно в этот период, чтобы мама достаточно отдыхала, не переутомлялась физически и морально, хорошо питалась. Не надо есть «за троих», ешьте, сколько хочется, главное, чтобы это был разнообразный, здоровый рацион.
Произойдут ли какие-то изменения с молоком?
С наступлением новой беременности, в организме женщины повышаются уровни гормонов эстрогена и прогестерона, что подавляет выработку молока. Как правило, молока становится ощутимо меньше во втором триместре, но все очень индивидуально. Встречаются случаи, когда мамы узнают о новой беременности случайно, пытаясь выяснить причину резкого уменьшения количества молока. А некоторые не чувствуют сильного снижения объема выработки вплоть до родов.
Состав молока также постепенно меняется, приближаясь к молозиву. Оно становится менее сладким, более солоноватым на вкус. Это происходит исключительно под действием гормонов и не зависит от рациона питания мамы. Организм мамы «настраивается» на кормление младшего ребенка /4, 10/.
Так как процесс этот гормональный, то существенно увеличить количество молока во время беременности не получится. Молока в любом случае станет больше в самом конце беременности или сразу после родов.
А как на это отреагирует старший ребенок?
Все очень индивидуально и зависит от многих факторов: возраста ребенка, количества прикладываний в сутки, потребности в сосании, особенностей нервной системы, объема прикорма.
Бывает так, что старший ребенок продолжает сосать даже практически пустую грудь вплоть до родов (ведь грудное вскармливание - это не только еда, но и контакт с мамой, успокоение, психологический комфорт), а бывает, что сам отказывается от груди с уменьшением количества молока и изменением его вкуса.
Если ребенок младше года, и грудное молоко составляет основную часть его рациона, то, возможно, потребуется докорм смесью.
А что буду чувствовать я?
Болезненность сосков
Соски могут стать очень чувствительными (это тоже «работа» гормонов), сосание может на каком-то этапе начать доставлять сильный дискомфорт. Так бывает не всегда. Косвенным признаком можно считать периодическое повышение чувствительности сосков у кормящей матери с восстановлением цикла. Если в период овуляции мама испытывала дискомфорт при кормлении ребенка, то скорее всего, чувствительность сосков повысится и с наступлением беременности. Как правило, к середине беременности неприятные ощущения ослабевают или совсем проходят.
Что можно сделать, чтобы облегчить болезненность:
- старайтесь прикладывать ребенка чаще, но на менее продолжительное время. С ребенком после года уже можно пытаться договариваться в игровой форме: «давай пить молочко, пока я считаю до пяти», «пока стрелочка на часах не окажется вот тут», «чуть-чуть сейчас, потом читаем книжку, а потом еще немного» и т.п. Объясните ребенку спокойно и честно, что вот так Вам больно, а вот так – хорошо. Часто дети понимают намного больше, чем нам кажется, и с готовностью идут на сотрудничество;
- очень внимательно следите за качественным захватом груди. Прямо как в первые недели. Просите ребенка широко открывать ротик, не вертеться во время кормления;
- подбирайте положения, в которых ощущения наименее интенсивные;
- между кормлениями используйте мази, содержащие очищенный ланолин, для уменьшения болезненности. После кормления можно смазать соски каплей молока. Если есть возможность, старайтесь периодически устаивать «воздушные ванны» для груди, носите мягкое, удобное белье из натуральных тканей.
Чувство голода
Часто кормящие мамы отмечают, что с наступлением беременности возвращается «зверское» чувство голода, накатывающее неожиданно и непредсказуемо. Позаботьтесь об этом также, как делали это в начале кормления: пусть в холодильнике всегда будут легкие закуски, не требующие долгого приготовления, под рукой стакан воды или любого любимого напитка. Ночью имеет смысл оставить рядом с кроватью тарелку с перекусом и питьем.
Неприятные эмоции во время кормления
Маме может стать эмоционально неприятно кормить ребенка. Как написала одна мама: "Вот прям оттолкнуть хочется". Часто это пугает маму, вызывает чувство вины перед старшим ребенком. Это тоже гормоны: вероятно, организм «настраивается» на более зависимого в данный момент нового малыша и всех остальных «посягателей на мамины ресурсы» воспринимает как помеху. Если мама это понимает и принимает в себе, не винит себя, а просто старается максимально расслабиться, отвлечься и «плыть по течению», то пережить этот период бывает легче.
Технические моменты кормления в период беременности
Иногда мама, узнав о своей новой беременности, спрашивает: «А как же я буду кормить через несколько месяцев с огромным животом?!» Хорошая новость в том, что, когда живот заметно округляется, старшему ребенку уже около года или больше. А в этом возрасте детки становятся настоящими акробатами-изобретателями положений для кормления. Также большим плюсом является то, что живот не вырастает «вдруг», и у мамы со старшим ребенком достаточно времени, чтобы адаптироваться и найти оптимальные положения.
Никогда не терпите дискомфорт. Если Вам становится неудобно, больно кормить в тех положениях, в которых раньше было хорошо, пробуйте другие варианты, ищите удобные Вам позы.
А «тандем» - это очень трудно, да?
На самом деле, однозначного ответа на этот вопрос нет. Для кого-то тандем становится настоящим спасением, особенно если разница в возрасте у детей небольшая, потребность в сосании у старшего ребенка еще высока и попытки сократить количество прикладываний или отлучить приводят к ухудшению сна и общего самочувствия ребенка. Лично знаю случай, когда мама отлучила старшего ребенка за несколько месяцев до беременности. Несмотря на то, что ребенку было больше 2,5 лет, отлучение он перенес очень тяжело и явно не был к нему готов. А через несколько недель после рождения младшего, мама разрешила старшему приложиться к груди…и ко всеобщей радости, он присосался!
Однако, кому-то тандем не подходит совсем, и мама вздыхает с облегчением, отлучив старшего. Каждая ситуация уникальна, возможно, ответ может быть таким: «Если сомневаетесь – попробуйте, чтобы узнать, подходит ли это Вам».
По данным Ла Лече Лиги, кормление во время беременности вполне могло быть обычным делом еще несколько поколений назад. И в наши дни такое развитие событий широко распространено у некоторых народов, где принято кормить долго. Например, в Бангладеш продолжают кормить, вновь забеременев, 12% матерей, в Сенегале – 30%, на Яве – 40%, в Гватемале – 50%. Многие из этих женщин продолжают кормить до середины беременности и дольше /10/.
В чем тандем может помочь?
Уменьшение ревности между детьми, соперничества за внимание мамы. Многие мамы отмечают, что проблемы ревности практически не возникает между детками, которые вместе пьют мамино молоко.
Синхронизация ритмов сна. Это особенно актуально для детей с небольшой разницей в возрасте. Часто уже через несколько месяцев после рождения младшего, маме удается максимально совместить время по крайней мере одного дневного сна (а иногда и двух, если у старшего еще два дневных сна), кормя детей одновременно перед сном. Это может дать маме так необходимые дополнительные часы отдыха.
Часто мамы отмечают, что с рождением младшего ребенка, старший как будто немного «откатывается назад»: «забывает» какие-то навыки и умения, чаще просится на руки, требует больше внимания и заботы, становится более капризным и раздражительным. Это – нормальная реакция, старшему ребенку сейчас очень нелегко. В этой непростой для всех ситуации, тандемное кормление часто помогает быстрее и легче пройти этот адаптационный период. Кормление «напоминает» маме, что старший – тоже еще совсем малыш, которому мама очень нужна; а старшему ребенку дает необходимый тактильный контакт с мамой и мамино внимание.
Что нужно предусмотреть и к чему быть готовой, кормя разновозрастных детей?
Подготовьте старшего ребенка к тому, что, когда у него появится младший братик или сестричка, он тоже будет пить молоко. Расскажите о том, как Вы кормили его самого, когда он был совсем маленьким. Хорошо, если есть фото того времени, которые можно рассмотреть и обсудить вместе.
В тандеме всегда в приоритете младший ребенок. Сначала прикладываете его, а старший уже подстраивается под Вас двоих.
Очень важно, чтобы в первые дни после родов новорожденный получил достаточный объем молозива. Старший ребенок прикладывается к груди только после новорожденного.
Это правило распространяется и на первые недели кормления, когда Вы с младшим ребенком узнаете друг друга, приспосабливаетесь кормить. Вот возможные варианты.
Вариант 1: старший ребенок получает грудь только после того, как младший наелся и перестал сосать.
Вариант 2: Старший прикладывается вместе с младшим, но только если вы точно уверены, что младшему хватит молока из одной груди.
Вариант 3: если Вы предполагаете, что младший может попросить вторую грудь, то старший прикладывается к первой после того, как младший ее высосет и приложится ко второй.
Иногда это вызывает протест, если до рождения младшего старший очень вольно обращался с маминой грудью, например, сам расстегивал на маме одежду и доставал грудь, играл и менял положение как хотел в процессе кормления, даже если маме это доставляло дискомфорт. Если это Ваш случай, то период беременности – подходящее время, чтобы постепенно взять инициативу в свои руки и ограничить поведение ребенка у груди таким образом, чтобы он спокойно воспринимал Ваши просьбы немного подождать, приложиться к какой-то определенной груди, отпустить грудь, когда Вы просите, принять более удобное Вам положение.
Для равномерной выработки молока в обеих грудях следите, чтобы сосание каждой груди было примерно одинаковым по длительности в течение суток.
Иногда мамы выбирают вариант «каждому ребенку своя грудь». В принципе, большинство женщин способны выкормить ребенка и одной грудью, но при таком сосании высока вероятность разного количества вырабатываемого молока из-за разной стимуляции и, соответственно, асимметрии груди.
В первое время старший ребенок может начать просить грудь намного чаще. Тут важно найти баланс, устраивающий всех. Некоторые мамы позволяют ребенку сосать столько, сколько он хочет (но не в ущерб младшему!), если маму в этой ситуации все устраивает – прекрасно! Через некоторое время старший ребенок, как правило, возвращается в тот ритм сосаний, который был до родов. Кто-то устанавливает четкий график для старшего: например, на засыпание, перед пробуждением и 2 раза днем. В этом случае лучше всего скорректировать количество прикладываний и задать определенный суточный ритм еще до родов.
Если возникает ситуация, когда старший ребенок какое-то время не прикладывается к груди (например, находится в гостях у бабушек), внимательно следите за наполненностью груди и в случае сильного наполнения, подцеживайте для предотвращения застоя молока.
Не забывайте о своем питании! Как и в период беременности, сейчас очень важно полноценно и достаточно есть и пить. По данным ВОЗ, в случае систематически недостаточного или слишком однообразного питания, в первую очередь организм женщины начинает расходовать свои внутренние резервы для того, чтобы произвести достаточное количество молока и выкормить ребенка (детей), и только в случае сильного истощения, страдает качество и уменьшается количество производимого молока /2/.
А если я все-таки приму решение отлучать?
Если Вы точно решили, что кормление во время беременности и тандем – не Ваш вариант, то общие рекомендации могут быть такими.
Как в любом другом случае, лучше всего, если отлучение пройдет плавно и постепенно. Начинайте с уменьшения количества дневных прикладываний, затем убирайте прикладывания на засыпания и после пробуждения, самыми последними, как правило, уходят ночные кормления. Переходите к следующему этапу только тогда, когда ребенок несколько дней вообще не вспоминает о прикладываниях, сокращенных на предыдущем этапе. Могут быть другие варианты, все очень индивидуально. Консультант по грудному вскармливанию поможет Вам разработать индивидуальный план.
Если потребность в сосании еще очень большая, то, возможно, понадобится пустышка. Неудовлетворенная потребность в сосании может иметь далеко идущие психологические последствия /11, 12/, а сосание пустышки в данном случае все же лучше, чем сосание пальцев, игрушек или одеяла.
Как правило, оптимальным периодом для отлучения является второй триместр беременности. Уже забыты токсикоз и постоянная усталость первого триместра, мама, скорее всего, чувствует себя намного бодрее и может больше внимания уделить старшему ребенку (а это очень важно в период отлучения). В то же время, до родов еще достаточно времени, чтобы отлучение прошло плавно, и ребенок успел полностью адаптироваться к жизни без маминой груди и не выразил желания снова приложиться, глядя как сосет младший.
Мельникова Рада, консультант по ГВ
Большое спасибо Екатерине Горовой, врачу акушеру-гинекологу, консультанту по ГВ, за ценные замечания и советы при написании разделов о лактационной аменорее и возможности кормления после наступления беременности.
Источники:
- World Health Organization Department of Reproductive Health and Research. Appendix A "Contraceptive Effectiveness" // Family planning : a global handbook for providers : evidence-based guidance developed through worldwide collaboration.- Rev. and Updated ed. - Geneva, Switzerland, 2011. - P. 319 publisher - WHO and Center for Communication Programs.
- ВОЗ. «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста». Копенгаген, 2003г.
- Грудное кормление во время беременности https://t.me/drshnr/16
- Кинг Ф.С. «Помощь матерям в кормлении грудью», ВОЗ, 1995г.
- Г.М.Савельева, В.И.Кулаков. «Акушерство». Часть 1, 2000г.
- М.Оден. «Научное познание любви».Изд.: Международная школа традиционного акушерства, 2009 г., гл. 18.
- Русский медицинский журнал. Михайлова О.И., Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. «Токолитические препараты в лечении угрожающих преждевременных родов». http://www.rmj.ru/articles_6371.htm
- М.Оден. «Возрожденные роды». Издание второе. Перевод с англ. Е.Хотлубей; М.: Группа компаний «АРТМедиа», 2012. – 144 стр. (стр. 55-56).
- Окситоцин. https://ru.wikipedia.org/wiki/Окситоцин
- La Leche League, С.Фелдман. Кормление во время беременности http://www.llli.org/russian/nb/pregnancy.html
- К.Детвайлер. «Нормально ли сосать большой палец?» http://gvinfo.ru/normalno_sosat_palec_kd
- «ГВ и привычка к сосанию: есть ли связь?» http://new-degree.ru/gvinform/suckling
- Исследование Madarshahian&Hassanabadi 2012 http://journals.lww.com/jnr-twna/Abstract/2012/03000/A_Comparative_Study_of_Breastfeeding_During.10.aspx
